Welt am Sonntag 22.09.2002

Mikroschleifer heilt kindliche "Schlaf-Apnoe"

San Diego – Vergrößerte, aber nicht entzündete Mandeln verursachen eine "kindliche Apnoe".Diese nächtlichen Atemstillstände führen zu Schlafproblemen und einer Vielzahl von Verhaltens-änderungen, unter anderem schlechteren schulischen Leistungen. Anstatt in solchen Fällen eine Totaloperation vorzunehmen, erprobten Ärzte in US-Kinderkrankenhäusern eine teilweise Verkleinerung der Mandeln.

Das geschieht mittels eines Mikroschleifers – ein Gerät, das auf schonende Weise verdicktes Gewebe abhobelt, dabei jedoch das eigentliche Mandelgewebe intakt lässt.

Nach den Erfahrungen mit bisher 243 Kindern erweist sich diese teilweise Mandelentfernung als wesentlich patientenfreundlicher als die Totaloperation, beseitigt die kindliche Schlaf-Apnoe aber genauso effektiv.

Wird bei einer Entzündung oder bei einer Vergrößerung der Mandel das vollständige oder teilweise Entfernen notwendig, dann bieten sich drei Möglichkeiten an:

Das althergebrachte Skalpell, eine Verödung mit Hitzeeinwirkung oder ein neues Laserskalpell. Zwar verringert die Verödung den Blutverlust, die noch tagelang nach der Operation auftretende Schmerzen sind jeodch stärker als beim Schnitt mit dem herkömmlichen Skalpell. Als besonders schonend scheint sich die Verwendung eines Kontakdioden-Lasers zu erweisen, mit dem allerdings erst wenige Erfahrungen gesammelt wurden.

Zusammenfassung

Hintergrund: Die adenotonsilläre Hyperplasie ist die häufigste Ursache der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) im Kindesalter. Seit einigen Jahren wird zunehmend die Lasertonsillotomie als Alternative zur Tonsillektomie insbesondere bei Kindern ohne Tonsillitiden in der Vorgeschichte eingesetzt. In der Literatur finden sich zudem Hinweise auf eine geringere Schmerzhaftigkeit der Lasertonsillotomie und eine schnellere Erholung der Kinder im Vergleich zur konventionellen Tonsillektomie.

Material und Methoden: Von Mai 2000 bis Mai 2004 wurden bei 50 Kindern (Mittelwert = 5,3 ± 1,7 Jahre) mit adenotonsillärer Hyperplasie und möglichem obstruktivem Schlafapnoesyndrom eine Lasertonsillotomie und Adenotomie als ambulanter Eingriff durchgeführt. Postoperativ erhielten alle Eltern der Kinder einen anonymisierten Fragebogen zur Ermittlung der prä- und postoperativen Symptome und des Brouillette-Scores, der postoperativen Schmerzen und der Erholungsdauer.

Ergebnisse: Zur Auswertung kamen 36 Fragebogen über einen Beobachtungszeitraum von 4 Wochen bis zu 4 Jahren (Mittelwert = 1,3 Jahre). Bei 32 Kindern (89 %) zeigten sich nach Lasertonsillotomie mit Adenotomie weder Schnarchen oder ziehende Atemgeräusche, noch Apnoen. Der Therapieerfolg war hinsichtlich des Brouillette-Scores hochsignifikant (p = 0,001) und lag bezogen auf lautes Schnarchen bei 91 %, auf ziehende Atemgeräuschen bei 93 % und bezogen auf Apnoen bei 100 %. Die Schmerzhaftigkeit des Eingriffes wurde durch die Eltern mit gering bis mäßig eingestuft, die post-operative Erholung erfolgte zu 92 % in den ersten 6 Tagen nach Operation (Mittelwert = 4,7 Tage). Eine Nachblutung wurde nicht beobachtet.

Schlussfolgerung: Die Lasertonsillotomie kann in Verbindung mit der Adenotomie bei adenotonsillärer Hyperplasie und Symptomen einer obstruktiven Schlafapnoe beim Kind als schonendere und komplikationsärmere Alternative zur konventionellen Adenotonsillektomie empfohlen werden.

Abstract

Background: The adenotonsillar hyperplasia is the most relevant cause for the obstructive sleep apnea in children. Since several years laser-assisted tonsillotomy becomes more common as an alternative treatment especially in children having no tonsillitis history. The therapeutical effect of laser-assisted tonsillotomy in combination with the traditional adenotomy treating the obstructive sleep apnea in children has not yet been researched. In addition literature indicates less pain and fast recovery of the children compared to conventional tonsillectomy.

Materials and methodology: Starting May 2000 until May 2004 laser-assisted tonsillotomy and adenotomy have been performed in 50 outpatient children, mean age of 5.3 ± 1.7 years, with adenotonsillar hyperplasia and possible sleep apnea. Postoperatively the parents of the patients were questioned with an anonymous questionnaire. Pre- and postoperative symptoms and Brouillette score, the degree of pain and the post-surgical time of recovery have been investigated.

Results: 36 questionnaires have been evaluated. The follow-up time was between 4 weeks and 4 years (mean = 1.3 years). With regard to the symptoms snoring, difficulty breathing during sleep and apnea 32 of the children (89 %) were symptom-free after laser-assisted tonsillotomy with adenotomy. The Brouillette-score improved significantly (p = 0.001), snoring was reduced in 91 %, difficulty breathing in 93 % and apnea in 100 % of the children. The pain of the surgical intervention has been valued by the patient’s parents as mild to moderate. Postoperatively 91.6 % of the children recovered within 6 days (mean = 4.7 days), no bleeding occurred.

Conclusion: Outpatient laser-assisted tonsillotomy with adenotomy can be recommended in children with adenotonsillar hyperplasia and possible obstructive sleep apnea. The surgical intervention is less painfull, the children recover more quickly and the results on snoring, difficulty breathing and apnea are equal in comparison to conventional tonsillectomy with adenotomy. In addition the recommended procedure shows less post-operative complications.

Schlüsselwörter

obstruktive Schlafapnoe - Kind - Tonsillenhyperplasie - Lasertonsillotomie - Brouillette-

Key words Obstructive sleep apnea - children - tonsillar hyperplasia - laser-assisted tonsillotomy - Brouillette-score - pain Score - Schmerz

Laryngo-Rhino-Otol : 
DOI: 10.1055/s-2004-826197

Die Lasertonsillotomie bei der Tonsillenhyperplasie des Kleinkindes

K. Helling (1), J. Abrams (2), W. K. Bertram (3), S. Hohner (3), H. Scherer (1)

(1) Universitäts-HNO-Klinik, Klinikum Benjamin Franklin, Freie Universität Berlin
(2) Abteilung HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Plastische Operationen, St.-Barbara-Klinik Hamm-  Hessen
(3) HNO-Gemeinschaftspraxis, Gescher

Zusammenfassung Die Teilresektion der hyperplastischen Tonsille, die Tonsillotomie, wird in Deutschland zur Behandlung der frühkindlichen Obstruktion des Isthmus faucium allgemein abgelehnt. Das muss überdacht werden. Die Ergebnisse aus dem Universitätsklinikum Benjamin Franklin (n=637), einer HNO-Belegabteilung und einer operativ ausgerichteten HNO-Praxis (n=189) zeigen, dass die in der Literatur zu findenden Angaben über schwere Spätkomplikationen mit Vernarbungen der Tonsillenkrypten und Häufungen von Peritonsillarabszessen als Folge einer Tonsillotomie nicht weiter aufrechterhalten werden können. Im Nachbeobachtungszeitraum trat keine dieser Komplikationen auf. Die Tonsillotomie ist eine adäquate Behandlung der Tonsillenhyperplasie im frühen Kindesalter und führt zu sehr guter Besserung der präoperativen Beschwerden (Schnarchen, Atmungsbehinderung, Schluckbeschwerden, Gedeihstörungen). Voraussetzung für einen langfristigen Erfolg ist dabei die konsequente Beschränkung dieses Eingriffs auf die Diagnose der Tonsillenhyperplasie.

 Aus HNO Band 50 Heft 5 Mai 2002

Abstract Volume 50 Issue 5 (2002) pp 470-478
DOI 10.1007/s00106-001-0580-x

Lasertonsillotomie verbessert Kooperation zwischen HNO- und Kinderärzten

Die Lasertonsillotomie bietet eine sinnvolle Alternative zur Tonsillektomie, meint Dr. Dr. med. Jürgen Abrams aus Hamm, der in seiner Praxis seit 1997 nahezu 500 Kinder im Alter zwischen einem und zehn Jahren mit dieser Methode behandelte. Bei einer retrospektiven Überprüfung der Operationsergebnisse wurden die Eltern von 347 der operierten Kinder angeschrieben. Der Rücklauf lag bei 69,2 Prozent. 94 Prozent der Eltern berichteten dabei über eine deutliche Besserung im Hinblick auf das Schnarchen und 86 Prozent über eine Besserung im Hinblick auf Atemaussetzer bei ihren Kindern. Nur bei 2,5 Prozent der Fälle mussten zu einem späteren Zeitpunkt die Tonsillen ganz entfernt werden.Die Häufigkeit von Mandelentzündungen sank nach der Operation von 49,5 Prozent auf 11 Prozent. Über 90 Prozent der Eltern beurteilten die Operationsmethode insgesamt als „gut“ oder „sehr gut“. Seit Einführung der Lasertonsillotomie hat sich außerdem nach Meinung der Studienautoren die Einstellung der Kinderärzte zu Eingriffen im Bereich der Tonsillen stark verbessert. Pädiater, die zuvor deutlich zurückhaltend bei Tonsillenerkrankungen der Kinder in die HNO-Praxis überwiesen, konsultieren nun den HNO-Arzt wesentlich häufiger, wenn es darum geht zu entscheiden, ob beim Schnarchen oder bei Gedeihstörungen von Kindern eine Lasertonsillotomie indiziert wäre.

Quelle:
HNO-Nachrichten 5/2003, 38-40

Internet:
www.hno-nachrichten.de

Zusammenfassung

 Ärzte Zeitung, 08.10.2001

Lasertherapie läßt Tonsillen schonend schrumpfen

KIEL (zdo). Patienten mit Tonsillenhyperplasien, die häufig in der Genese der Bronchitis eine Rolle spielen, sind sehr gut mit Lasertonsillotomie zu behandeln. Wie Privatdozent Dr. Godber Sönke Godbersen auf einer von Pohl-Boscamp unterstützten Veranstaltung in Kiel berichtet hat, werden dabei nur etwa 50 Prozent der Tonsillen abgetragen, um ihre Funktion zu erhalten.

Mit über 300 Patienten, deren Tonsillen er mit einem Laser verkleinert hat, machte der Kieler Facharzt für HNO-Erkrankungen sowie Kopf- und Halschirurgie sehr gute Erfahrungen. Es träten kaum Schmerzen oder Blutungen auf und die Tonsillen würden bei offenen Krypten narbenfrei verheilen. 

Die Tonsillotomie –

Renaissance eines „verbotenen“ Eingriffs ?

 Horst Ganz, Marburg, Hessisches Ärzteblatt 3/2005 191  

Entwicklungen in der Medizin – nicht selten im Kreise

 Die Geschichte der Medizin ist auch die ihrer Irrtümer. Hierher gehört u.a. der sogenannte Kreiseffekt (Ganz, 1998):ein bereits als richtig praktiziertes und publiziertes Verfahren, meist operativer Art, wird wieder aufgegeben und viel  später „neu erfunden“. Im HNO-Fach gehören hierher u.a.:

• die Stapesplastik bei Otosklerose. Stapedektomien hatte Kessel in Jena bereits 1876 erfolgreich ausgeführt. Sie wurden aus Angst vor der Infektion des Innenohres (irrtümlich) zugunsten der viel weniger effektiven Fensterungsoperation aufgegeben und erst nach dem zweiten Weltkrieg durch Rosen, Shea und Schuknecht „neu erfunden“.

• die endonasale Nebenhöhlenchirurgie.

Bereits 1906 von Halle fertig entwickelt, wurde sie zugunsten des radikalen Eingriffs nach Caldwell-Luc mit Vorgehen zu Siebbein und Keilbeinhöhle durch die Kieferhöhle (Slogan Kisikei) verlassen und erst ab Ende der 70er Jahre durch die Arbeiten von Messerklinger, Stammberger und Wigand neu belebt. Für die Jüngeren unter uns ist die endonasale Chirurgie selbstverständlich. Ob sie sich „für Alles“ eignet, wage ich zu bezweifeln und erwarte ein teilweises Zurückschlagen des Pendels.

Es sieht heute so aus, als ob sich auch die Tonsillotomie, also die teilweise Entfernung der Gaumenmandeln (TO) diesem Kreise anschließen wird. Wieso?

Eine Operationsmethode unserer Väter bzw. Großväter - zu Unrecht verboten?

Die Tonsillotomie (Gaumenmandelkappung) war in der Praxis unserer Väter und Großväter bis etwa zum Ende des zweiten Weltkrieges eine gängige Operationsmethode  Indikation war die exzessive

Mandelhyperplasie mit Atemund/ oder Schluckproblemen. Als Instrumentarium wurde die Guillotine

nach Guersant-Fahnestock verbreitet angewendet. Noch in der dritten Auflage der „Operationen an Nase, Mund und Hals“ von A. Seiffert, erschienen 1947, ist diese Technik der Tonsillotomie beschrieben und das Instrument abgebildet. Ein zweites Verfahren, das nach Sluder, hielt sich länger, wohl weil das Ergebnis im Idealfall einer klassischen Tonsillektomie (TE) nahekommen konnte. Ich erinnere mich, daß Professor Mittermaier, Ordinarius in Marburg bis 1956 und danach in Frankfurt a.M., dieses Verfahren noch gerne angewendet hat. Denecke hat es im Operations-Handbuch „Die Oto-rhinolaryngologischen Operationen im Mundund Halsbereich“ noch 1980 beschrieben.

Warum geriet die chirurgische Tonsillotomie (TO) ins Verdikt? Infolge der intratonsillären Vernarbung befürchtete man eine Obliteration von Tonsillenkrypten mit nachfolgender Sekretstauung und Neigung zu intra- und paratonsillärer Abszeßbildung. Hinzu kam – und darauf wird heute kaum noch eingegangen – die Furcht vor der Entstehung eines tonsillären Focus, war doch die Herdlehre damals allgemein anerkannt (Literatur bei Falk und Maurer 1963). So haben wir Alle nur die extrakapsuläre TE gelernt. Etwa seit zehn Jahren gibt es aber wieder Versuche, die TO neu zu beleben. Im Internet fand ich 28  Publikationen zum Thema, u.a. aus Schweden, England und den U.S.A. In Deutschland hat sich Scherer mit seinem Berliner Team zum Vorreiter gemacht. Als Einziger verfügt er über größere Fallzahlen. 

Gründe für eine Wiederbelebung der Tonsillotomie  

Zur Begründung der Wiederbelebung der TO wurden folgende Argumente ins Feld geführt: 

• Neue Verlaufskontrollen nach TO haben bisher keine Häufung von Tonsillitiden und Abszessen ergeben.

• Bei der histologischen Untersuchung von später vollständig entfernten Tonsillen waren die Krypten offen

und keine Sekretstauungen mit Entzündung zu finden. Hier wären allerdings größere Fallzahlen wünschenswert.

• Die TO wird in Deutschland vorerst nur bei Kleinkindern mit extremer andelhyperplasie ohne Entzündungssymptomatik eingesetzt, wenn    Atemund/ oder Schluckstörung zur Operation zwingen.

• Die TO erhält die immunologische Funktion der (Rest-)Tonsillen. Dem Postulat der Kinderärzte, daß nämlich die Tonsillen bis zum vollendeten 4. Lebensjahr das einzige Organ mit immunologischer Abwehrfunktion seien, haben sich die HNO-Ärzte bekanntlich angeschlossen.

• Nachblutungen sind nach TO sehr selten, die postoperativen Schmerzen sind viel geringer als nach TE.

• Mit der Lasertechnik haben wir ein überlegenes Operationsverfahren zur  Verfügung.

• Die TO erscheint für eine ambulante Durchführung besser geeignet als die TE. Cave: es gibt bisher keine Leitlinie!

 Wer führt wieder Tonsillotomien aus? Indikationen: Atem- und Schluckprobleme

beim Kleinkind ohne Anginen  

Diese Schlußfolgerungen ergeben sichaus den nachstehenden Publikationen:  

Scherer und Mitarbeiter (2002 ff.) berichteten über 826 Kleinkinder, bei denen eine Laser-TO, meist mit dem CO2-Laser, ausgeführt wurde. Die IndikationTonsillenhyperplasie ohne klinische Entzündungszeichen, aber mit erheblichen Atem- und/oder Schluckproblemen wurde strikt eingehalten. K. Jahnke mit Mitarbeitern konnten 2004 über 103 entsprechende Eingriffe in Essen berichten. 75 Kinder konnten über längere Zeit beobachtet werden. Ergebnisse siehe oben. Hörmann berichtete über 50 TOs in Mannheim mit der argonunterstützten

monopolaren Nadel, bei der die bei CO2-Laserung obligaten Sicherheitsvorkehrungen unterbleiben können...– Im Ausland ist man hinsichtlich der Altersgrenze großzügiger. Hultkrantz und Mitarbeiter aus Schweden (2004) bezogen Kinder bis zu 15 Jahren in die CO2-Laser-TO mit ein und operierten vorwiegend ambulant. Koltai et al (U.S.A.,2003) führten die TO bei 243 Kindern aus. Die Schmerzen waren geringer als bei einer TE, die postoperativen Langzeitverläufe waren identisch. 

Die Tonsillotomie, für ambulante Durchführung geeignet, aber …

 Die sehr geringe Komplikationsrate läßt die TO für eine ambulante Durchführung geeignet erscheinen. Allerdings kann der Eingriff dann nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden, sondern muß privat liquidiert werden. Wienke (2004) weist dringlich darauf hin, daß die engen Kriterien bei der Indikationsstellung zu berücksichtigen sind. Der Arzt darf allein danach, nicht aber nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten seine Entscheidung bezüglich der Wahl der Operationsmethode treffen. Die Bundesrepublik ist hinsichtlich der vollen Verantwortlichkeit des Operateurs eine politische Insel, weshalb besondere Vorsicht am Platze sei. Um bei einer später doch noch notwendigen TE dem möglichen Vorwurf, einen überflüssigen Eingriff durchgeführt zu haben, zu entgehen, müssen die Eltern des Kindes besonders sorgfältig über die Beweggründe für die Wahl der TO und die Möglichkeit eines Versagens des nicht radikalen Eingriffs aufgeklärt werden. 

Die Kryo-Tonsillotomie –eine vergessene Alternative

 Andere Operationsverfahren als die Lasertechnik sind für die TO meines Wissens in Deutschland nicht mehr in Gebrauch. Erwähnt werden sollte aber die Kryochirurgie, eine nach anfänglicher Begeisterung im HNO-Fach vollständig wieder aufgegebene Operationsmethode. Es war seinerzeit kaum möglich, die Gaumenmandeln kryochirurgisch vollständig zu entfernen, auch nicht bei Verwendung flüssigen Stickstoffes sowie einer Saugsonde (siehe Ganz 1974). Gerade deshalb wäre das Kälteverfahren für die TO geradezu prädestiniert, auch angesichts seiner Vorteile: kaum Schmerzen und Blutungen, keine wesentliche Narbenbildung, beliebige Wiederholbarkeit. Wer versucht es? Bei exzessiv großen Mandeln ist wegen der Gefahr der Oedembildung von einer ambulanten Operation allerdings abzuraten. 

Schlußfolgerung

 Die Wiederbelebung der TO in jüngster Zeit mit den Ergebnissen entsprechender Langzeitbeobachtungen hat gezeigt, daß das Verdikt dieser Technik zugunsten der TE in seiner Absolutheit neu überdacht werden muß (Scherer et al 2002ff.). Für die Indikation extreme Tonsillenhyperplasie ohne klinische Entzündungszeichen, aber mit Atemund/ oder Schluckproblemen bei Kleinkindern bis zum vollendeten 4. Lebensjahr kann die – auch ambulant mögliche – (Laser)TO wieder eine Alternative zur extrakapsulären TE werden. 

Literatur beim Verfasser

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med. Horst Ganz

Hans-Sachs-Straße 1, 35039 Marburg

 Schlüsselwörter

Atemnot – HNO – Kleinkind – Laser

– Mandelkappung – Tonsillenhyperplasie

– Tonsillotomie

Fortbildung

Sollten Sie darüber hinaus Fragen zu diesem Eingriff haben oder Ihnen etwas unklar sein, informieren wir Sie gerne über diesen Eingriff.

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