Kontaktformular für Terminwunsche, Rezept, Überweisung

Diese Einwilligung ist freiwillig und ich kann sie jederzeit ohne Auswirkungen auf das Vertragsverhältnis für die Zukunft widerrufen. 
1. Ich willige hiermit ein, dass meine im Formular eingegebenen Daten über Internet an die Praxis HNO Biberach übermittelt werden und nach den gesetzlichen Bestimmungen zum Zwecke der Bearbeitung meines Anliegens erhoben, verarbeitet und genützt werden. 

2.Mit meiner Auswahl als Selbstzahler bestätige ich, dass ich auf ausdrücklichen persönlichen Wunsch privatärztliche Behandlung durch eine/n der Fachärztinnen oder Fachärzte Der Praxis HNO Biberach in Anspruch nehme. Die im Rahmen der Untersuchungen bzw. Behandlungen anfallenden Kosten werden von mir privat erstattet. Die Rechnungsstellung erfolgt wie üblich nach der amtlichen Gebühren-ordnung der Ärzte GOÄ zum 2,3-fachen Abrechnungssatz. Es ist mir bekannt, dass die Krankenkasse, bei der ich versichert bin zwar im Prinzip eine im Sinne des Gesetzes ausreichende Behandlung gewährt. Ich weiß, dass die Behandlung als privatärztliche Leistung nicht erstattungsfähig ist. Ich gelte damit als Privatpatientin bzw. -patient, erkenne die Leistungsabrechnung nach der GOÄ an und erkläre mich bereit, die Behandlungskosten selbst zu tragen

3. Falls ich meinen Termin nicht wahrnehmen kann  oder der Termin nicht mehr nötig ist, werde ich meinen Termin  spätestens 24 Stunden vor dem Termin telefonisch oder per E-Mail absagen. Diese Vereinbarung dient der Vermeidung von Wartezeiten und begründet beiderseitig vertragliche Pflichten. Wenn ich den Termin nicht rechtzeitig absagen, wird mir die ungenutzte Zeit mit 50 € in Rechnung gestellt.